明觉杂志

从佛教伦理看预设医疗指示

第241期明觉   图、文:李晖晖| 2011-04-13
「预设医疗指示」与「预定临终照顾计划」关系图「预设医疗指示」与「预定临终照顾计划」关系图

什么是预设医疗指示?

 

现代医学进步,有助解救无数生命和舒缓痛苦,但同时也构成许多伦理难题。例如应由谁决定病人的医疗方案就曾造成极大争议,预设医疗指示(预前指示)的概念就应运而生。

根据《香港注册医生专业守则》,医生须「尊重有能力作出决定的病人接受或拒绝治疗的权利」,以及「在提供医疗护理时以病人的最佳利益为依归」。如病人及其家属对医疗方案的意愿出现分歧,病人的自决权应凌驾家属之上[1]

不过,当病人到达末期病患[2]、陷于不可逆转的昏迷或处于持续植物人的状况[3],而且没有自主能力时,医疗人员和家属就要考虑如何确定病人的意愿;如果双方未能解决分歧,就可能会延长病人的痛苦,甚至引起不必要的争端或诉讼。

而预前指示的理念就是让有需要的人在意识清醒时,指明将来一旦失去自决能力时所希望接受的治疗,是「病人、医疗服务提供者、病人家属及其他有关人士的一个沟通过程,商讨当病人不能作出决定时,对病人提供适当照顾方式」[4]

预前指示是预定临终照顾计划(Advance Care Planning)的一部份[5]。在预料病人情况将会恶化,并丧失自决或交代意愿的能力时,就会进行程序,并定期检讨。而有关政府文件亦表明预设医疗指示与「安乐死」是两种截然不同的概念[6]

有关人员的心理冲突

在预定医疗方案时,无论有否签订预前指示,病人、家属、医护人员都同样会面对道德伦理的批判。以下将以佛教伦理角度分析三者的心理状况。

 

病人方面

 

心理学家指出,当死亡迫近时,病人的心理状况非常复杂[7],而不同的心理表现会影响其自设医疗方案:部份病人可能难以接受病况,会选择采取任何医疗方法,不论这些方法是否有效或对其身心有何影响;另一部份病人会感到沮丧和绝望,因而放弃任何生存机会。然而,以上都不是病人应有的态度。

根据佛教角度,每人都有其权利和责任,包括病患者。

圣严法师曾说:

生是权利,死也是权利;生是责任,死也是责任。活着的时候,接受它、运用它;结束的时候,接受它、面对它[8]

卡卢仁波切也说:

 

人们如果自己认为受了够多的的痛苦,希望获准死亡时,就是处在不能称为善或不善的情况下。我们绝对不能责怪任何人做了那个决定。这不是一种恶业,它只是希望避免痛苦而已,这正是一切众生的基本愿望。另一方面,这也不是特别善的业。……这不能算是结束生命的愿望,而是结束痛苦的愿望。因此,它是无记业(中性的行为)[9]

 

根据佛教对「业」的分类[10],可以证明佛教不反对病人在必要时决定自己的生死,但必须符合实际情况和道德规范,不应该死的时候不求死,必须死的时候也不贪生。

 

家属方面

当至亲面对危难时,病人家属会承受难以想像的压力,但他们在思考有关治疗方案时,就必须冷静考虑各种治疗的可能后果,包括针对个别病人的独特因素[11]。如仔细了解后,仍确定病人没有复原机会,也没有任何医疗方法可以改善病情时,家属就应学会放开,因为昏迷的病人也会因旁人过份依恋而影响其精神状态[12]

佛教认为临终一念是属于决定死后去向的增上缘。而延长死亡过程的维生系统,一般只会引起临终者不必要的执着、瞋恨和挫折,特别在不是出自临终者的意愿时[13]。在《大宝积经‧菩萨见宝会》中就强调:「最后识为主,彼业因缘故,以此二缘,生分之中识心初起,或生地狱,或生畜生。」

在面对病人临终时,家属可尝试作思想的「转念」,佛教认为众生是依一定因果而生灭相续[14]。而病者的离开只是在经历因果业报而已。

正如圣严法师所说:

 

从佛教的立场来看,生命是为了受报和还愿而存在的。过去许过的愿,一定要实践承诺;过去造的业,必须要受报。因此,也可以说生命是由于因果的事实而存在的[15]

   

根据佛教「缘起法」,任何现象都依一定的因(起根本、内在作用)、缘(起辅助、外在作用)集合而生起、变化、消灭[16],所以家属面对病人濒死而再无医疗方法可改变事实时,要接受生老病死的规律,学会放下,不要执着。

医护人员方面

医护人员为病者制定治疗方案时,往往会被两种意识所影响:

第一种是对自我的过份信任。现代医学的发达,令一些医护人员自信可以左右生命,「过度自信」令他们产生偏执观念,错误理解现实,以致漠视病人与家属的意愿[17]

第二种是对医疗理念的误解。古希腊医学之父希波完拉底曾指出医者的责任:「我一定尽我的能力和思虑来医治和扶助病人,而决不损害他们……无论我走进谁的家庭,均以患者的福利为前提,务必不陷于瘸败和堕落[18]。」但环观现今医疗体制,很多时只盲目提升病人存活率,或以人工方式「维持」生命[19]。机械式的医疗程序远远凌驾病人感受,这正损害和剥削病人应有的福利,违背原始医疗理念。

从佛教角度来看,以上情况是由于医护人员存着「执取」的心,即「执念着想『取』得自己所爱、所悦、所以为好的;相对的,对于不爱、不喜悦、不适意地,即想排斥、打压和舍弃[20]。」

卡卢仁波切就点明应如何评价医护人员所作的医疗决定:

业报决定于治疗者的动机,因为治疗者是在剥夺某一个人活下去的方法,即使 那是病人叫我做的。如果治疗者的基本动机一直是要帮助和利益那个人,并解除他的痛苦,那么这种心态似乎不会产生什么恶业[21]

业报的出现是源于人的动机[22]。如果医护人员的一切决定都是出于利益病人,那无论结果如何,都不会产生恶业;相反,如果医护人员在医疗过程中过度自信或曾抱有侥幸心态,而并非全由病人角度出发,在这情况下,他们就已经构成恶业,要承受相应的苦果[23]

总结

 

    最佳利益」等,但有关指示的出现已表明了社会对病人权益的关注。而根据佛教伦理观,在面对生死议题时,无论病人、家属、医护人员都应保持平静通达的心情,怀有慈悲的精神必然能解除一切问题,正如圣严法师所说:「不要等死、怕死,多活一天、一分、一秒都是好的,珍惜活着的生命[24]。」这正是每个人应有的态度。

延伸阅读

新闻报导

《伊院临终病房使用率低 重症同意不抢救 「晚晴室」家人伴弥留》,《明报》2010年12月3日。(http://hk.news.yahoo.com/article/101202/4/lkhc.html

调查报告

善宁会(2004)〈死亡观念的大型民意调查-什么叫「好死」?〉。

政府文件

教育署(1995)〈香港五大宗教的生死观〉。

立法会衞生事务委员会(2008)〈预设医疗指示(补充资料)〉。

食物及卫生局(2009)〈在香港引入预设医疗指示概念〉咨询文件。

 

书籍

邱仁宗(1988)《生死之间-道德难题和生命伦理》,香港:中华书局。

楚冬平(1990)《计划死亡-死于安乐的追求》,上海:上海文化出版社。

陈兵(1997)《生与死的超越》,台北:圆明出版社。

上阳一郎(1997)《生与死的关照:现代医疗启示录》,台北:东大图书公司。

梁美仪、张灿辉合编(1999)《凝视死亡-死与人间的多元省思》,香港:中文大学出版社。

圣严法师(1999)《平安的人间》,台北:法鼓文化事业股份有限公司。

苏妍姿(2001)《怎么办?家人正面临死亡》,台北:财团法人基督教宇宙光全人关怀机构。

一行禅师(2002)《佛之心法(上册)》,河北:虚云印经功德藏。

一行禅师(2002)《佛之心法(下册)》,河北:虚云印经功德藏。

圣严法师(2003)《圣严法师教观音法门》,台北:法鼓文化事业股份有限公司。

 

[1] 食物及卫生局:〈在香港引入预设医疗指示概念〉咨询文件。

[2] 根据医院管理局发表的《医管局对末期病人生命治疗的指引》中指出:「末期病人  指患有严重、持续恶化及不可逆转疾病的病人。这些病人对处理病源的治疗无反  应,预期寿命短,仅得数日、数星期或几个月的生命。」

[3] 根据食物及卫生局发表的〈在香港引入预设医疗指示概念〉咨询文件附件B(3C)中提到「陷于不可逆转的昏迷」及「处于持续植物人状况」的情况应按公认的医疗常规和指引来诊断。

[4] 善宁会︰〈死亡观念的大型民意调查-什么叫「好死」?〉。

[5] 见〈附件一〉。

[6] 立法会衞生事务委员会〈预设医疗指示(补充资料)〉指出预设医疗指示与安乐死的分别:「预设医疗指示所涉及的是病人自决的原则,容许病人在自己清醒时预先决定自己一旦精神上无能力作决定时所希望接受的治疗形式。作出指示的人通常以书面作出陈述,指明假如他的病情到了末期、或者陷于不可逆转的昏迷或处于持续植物人状况时,除了基本护理和纾缓治疗外,他不同意接受任何维持生命治疗, 这指示或指明他不会接受其他由他指明的治疗, 或指明在某特定情况下不应向他提供或应撤去仅能延长死亡过程的无效用治疗。安乐死则涉及第三者作出现时香港法律不容许的蓄意谋杀、误杀、或协助、教唆、怂使或促致他人自杀或进行自杀企图。是指「直接并有意地使一个人死去,作为提供的医疗护理的一部分」。

[7] 梁美仪、张灿辉合编(1999)《凝视死亡-死与人间的多元省思》,香港:中文大学出版社。 页341-342。
书中提及:「库柏尔罗斯的『心理调适阶段』把绝症病人的心理过程结构性地划分  为五个阶段:震惊与否认、愤怒、讨价还价、沮丧和接纳。病人在被诊断自己患上绝症之初,多会表现震惊及抗拒,不接受事实(否应),然后则多会出现生气、愤怒、怨天尤人的情绪,并转为期盼奇迹出现;及至在挣扎的后期,病者因康复的盼望减少而死亡之日的逼近而感到沮丧;到最后阶段,他们终能放下心中的悲伤惧怕,平和地准备死亡。」而另一位心理学家Kastenbaum就对这些心理阶段作出研究,发现这五个阶段发生的顺序和时间并没有一定的规律,可能同时发生,也可能重覆出现,或是停留在某个阶段。

[8] 圣严法师(1999)《平安的人间》,台北:法鼓文化事业股份有限公司。页98。

[9] 索甲仁波切(2006)《西藏生死书》,台北:张老师文化事业股份有限公司。页459。

[10] 善恶等三业:善业、恶业、无记业,谓不属善不属恶,无法判定其道德属性,故名无记(无意义、难下结论)。佛家判定善恶业的标准,是视业所引起的后果对自他的损益而定,凡能招感对自他有益、受乐得福的果报者,为善业,反之能招感对自他焦益有害、酿成苦果的业为恶业。《婆沙论》云:「若能释可爱果、乐受果,故名善;若法能招不爱果、苦受果,故名恶。」

[11] 苏妍姿(2001)《怎么办?家人正面临死亡》,台北:财团法人基督教宇宙光全人关怀机构。页34。

[12] 同注9。页457。

[13] 同上。

[14] 陈兵(1997)《生与死的超越》,台北:圆明出版社。页53。

[15] 同注8。页97。

[16] 同注15。页52。

[17] 上阳一郎(1997)《生与死的关照:现代医疗启示录》,台北:东大图书公司。页12。

[18] 楚冬平(1990)《计划死亡-死于安乐的追求》,上海:上海文化出版社。页99。

[19] 顶果钦哲仁波切曾说:「当一个人没有痊愈的机会时,使用维生系统是没有意义的。让他们在安详的气氛下自然去世,并代他们采取正面的行动,是一件很好的事。当装上维生系统,却没有一点希望时,那么停止机器就不是罪恶,因为没有  方法可以让患者活下去,你只是以人工的方式『维持』他们的生命而已。」

[20] 圣严法师(2003)《圣严法师教观音法门》,台北:法鼓文化事业股份有限公司。页89。

[21] 同注9。页459-450。

[22] 参考注10。

[23] 根据佛家的「因果律」,同类因必生同类果报,善业必生善报,恶业必生恶报。正如《出曜经》载佛言:「害人得害,行怨得怨,骂人得骂,击人得击。」

[24] 同注8。页98。

分类 :
评论 :
    回覆 :
    姓名 : *
    内容 : *
    验证码 : *
    分享到